Doença Muscular de Duchenne

Doença Muscular de Duchenne

Histórico
A Distrofia Muscular foi descrita pela primeira vez na primeira metade do século XIX pelo médico inglês Charles Bell. Em 1836,Conte e Gioja descreveram dois irmãos que desenvolveram fraqueza muscular progressiva nos membros inferiores e hipertrofia progressiva das musculaturas gastrocnêmio e deltóide, por volta dos 8 e 10 anos de idade. Já em 1847, Partridge relatou o 1º exame patológico de um paciente com distrofia muscular de Duchenne. O neurologista francês Dr. Guillaine Benjamin Amand Duchenne definiu a doença como sendo a perda progressiva dos movimentos, afetando inicialmente os membros inferiores e posteriormente os superiores, com hipertrofia progressiva dos músculos afetados, aumento intersticial do tecido conjuntivo nos mesmos e aumento significativo de tecido adiposo nos músculos em estágio mais avançado. Mais prevalente em meninos do que em meninas podendo afetar várias crianças da mesma família.
O quadro clínico, patologia, prognóstico e possibilidade de tratamento só foram descritos em 1879 por Willian R. Gowers. Ele estava claramente convencido da natureza hereditária da doença e concluiu que a limitação ao sexo masculino era herdada somente através da mãe.
Wilhelm Heinrich Erb foi o primeiro a admitir a idéia de tratar-se não somente de uma doença, mas de um grupo de doenças, as chamadas distrofias musculares progressivas, caracterizadas por uma degeneração do tecido muscular.


Definição:
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) ou forma pseudo- hipertrófica de Duchenne é a mais comum e também a mais grave das distrofias musculares, onde os sinais e sintomas são mais severos com evolução mais rápida, podendo o óbito ocorrer por volta da 2ª ou 3ª década de vida.
Normalmente, a distrofia muscular de Duchenne manifesta-se pela primeira vez em meninos com idade entre três e sete anos, caracterizando-se, no começo, pela atrofia dos membros inferiores e pélvicos, com parésia primeiramente proximal e depois distal. Com isso, nota-se que a criança passa a ter dificuldades na locomoção até mesmo no que se refere a atividades quotidianas, como levantar-se, correr, subir escadas, entre outras, apresentando quedas freqüentes.

Os gastrocnémios das crianças afetadas encontram-se já pseudo-hiperatrofiados no início da doença. Isso acontece porque as fibras musculares necrosadas vão gradualmente substituídas por tecido adiposo, dando um aspecto falsamente hipertrofiado à região. À medida que os músculos enfraquecem, eles também aumentam de volume, mas o tecido muscular anormal não é forte. À medida que a doença evolui, o grau de atrofia muscular e sua extensão aumentam.
Apresentam, às vezes, atrofia facial embora a fala, deglutição e os músculos oculares extrínsecos sejam, normalmente, preservados. Hiporreflexia patelar e aquileu são sinais que aparecem o tempo.
Em 90% dos meninos com distrofia muscular de Duchenne, o miocárdio também aumenta de volume e enfraquece, causando distúrbios do ritmo cardíaco, por volta da adolescência (que são detectados no eletrocardiograma). Comprometimento dos músculos respiratórios ocorre também a partir desta idade. Os músculos dos membros superiores e inferiores podem apresentar contraturas em torno das articulações, impedindo a extensão completa dos cotovelos e dos joelhos. A invalidez total e o óbito em idade jovem ocorrem na totalidade dos casos, uma vez que os tratamentos disponíveis se limitam a reduzir modestamente a mobilidade dos pacientes, sem qualquer repercussão sobre a mortalidade.

Genética:
A DMD não é só transmitida hereditariamente. A doença pode ter origem em uma mutação somática espontânea do gene, que é responsável por 30% dos casos. As mutações ocorrem por todo o gene para DMD, mas predominantemente nos nucleotídeos CpG, que são regiões do DNA onde a citosina está perto de uma guanina na seqüência linear de bases.A maioria dos pacientes morre por insuficiência pulmonar e pneumonia e a idade média de morte é 18 anos.Mesmo a DMD sendo uma patologia crônica e fatal a terapia com glicocorticóides tem como objetivo retardar a progressão da doença, manter a mobilidade, prevenir e corrigir as contraturas e a escoliose, controlar o peso e otimizar o funcionamento pulmonar e cardíaco.
A maioria dos pacientes precisa ainda de acompanhamento para lidar com os efeitos psicológicos. A determinação do estado de portador se baseia em análise de ligação; níveis séricos seriados de creatina quinase; expressão em mosaico da distrofia em amostras da biópsia do músculo. Uma mãe portadora de DMD tem 50% de chance de ter um filho com DMD e 50% de chance de ter uma filha que herde a mutação, entretanto as filhas que herdam a mutação têm um baixo risco de desenvolver a doença.

Diagnóstico:
A distrofia muscular de Duchenne é diagnosticada quando alguns exames especiais demonstram níveis extremamente baixos da proteína distrofina no músculo. Os exames que confirmam o diagnóstico consistem em estudos elétricos da função muscular (eletromiografia) e estudos da condução dos nervos.
Nos estágios pré-clínicos da doença, a creatina cinase sérica está elevada por sua liberação no músculo afetado, dando indícios da manifestação do distúrbio. Outros defeitos moleculares mais comuns estão listados no quadro abaixo e podem servir de instrumento para o diagnóstico da doença.

O diagnóstico precoce é fundamental para evitar novos casos da doença, pois tratando-se de doença sem cura, as famílias devem ser encaminhadas para aconselhamento genético.
Para garantir aos portadores do distúrbio um planejamento de vida mais realístico e permitir o aconselhamento genético, o diagnóstico precoce é de suma importância. Sendo assim, torna-se importante a divulgação da doença e a necessidade da utilização do exame de triagem nos casos suspeitos, especialmente entre os profissionais pediatras.

Tratamento:
Ainda não há cura para a DMD. Existem alguns tratamentos que podem amenizar os sintomas, melhorando a qualidade de vida e diminuindo a alta morbimortalidade desses pacientes.

Tratamento medicamentoso:
Alguns tratamentos medicamentosos têm sido testados no sentido de prolongar a sobrevida do paciente com DMD, diminuindo a velocidade de sua progressão inexorável. Os corticóides são medicamentos utilizados na tentativa de melhorar parcialmente a função pulmonar e a força muscular global. A prednisona ou a prednisolona são os corticóides mais usados na prática clínica para tal finalidade. Inclusive, a prednisolona tem sido indicada para crianças portadoras de DMD para manter a deambulação e prevenir ou retardar a escoliose, deformidade óssea freqüente nesta patologia. Porém, estas drogas possuem efeitos colaterais importantes, incluindo obesidade, catarata, distúrbio do crescimento, diabetes, hipertensão arterial e osteoporose. Tratamentos recentes com deflazacort têm reduzido significativamente estes efeitos colaterais indesejados, que acometem preferencialmente crianças.